Glosario Banmédica

Conoce la definición de los términos más usados por las Isapres.

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  • Adecuación del plan - Es un proceso anual -normado por ley- en el cual las Isapres pueden reajustar el precio base de los planes de salud.
  • Afiliado Dependiente - Persona natural que se rige por el Código del Trabajo, con contrato indefinido, a plazo fijo o por obra, trabajo o servicio determinado, bajo dependencia de otra persona natural o jurídica y que recibe una remuneración.
  • Afiliado Independiente - Persona natural que ejecuta un trabajo o actividad independientemente y que cotiza en una AFP y en Isapre, con iniciación de actividades. Por lo anterior, cumple con los requisitos para el pago de un Subsidio por Incapacidad Laboral.
  • Afiliado Titular - Es la persona que suscribe un contrato de salud con una Isapre, es decir, el titular.
  • Afiliado Voluntario - Persona natural que paga a la Isapre para obtener los beneficios indicados en el plan de salud. Al no tener trabajo, no tiene derecho al pago de un Subsidio por Incapacidad Laboral.
  • Anualidad - La anualidad se produce cuando pasa un año desde que suscribiste tu contrato de salud con la Isapre.  Por ejemplo, si contrataste un plan de salud en mayo, tu anualidad se cumple cada año en ese mes. 
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  • Beneficiarios - Son todas aquellas personas incluidas en el contrato de salud y que tienen derecho a los beneficios de éste, ya sea como titular, cotizante, o como carga legal o médica.
  • Beneficios Adicionales - Son los beneficios comercializados por la Isapre de forma complementaria al plan de salud.
  • Beneficios pactados - Son los beneficios estipulados en el plan de salud y se refieren a las prestaciones médicas que la Isapre te bonificará de acuerdo al plan pactado, por ejemplo: prestaciones ambulatorias (consulta médica, examen de laboratorio, etc.), prestaciones hospitalarias (cirugías, partos, etc.) y otras que el plan contemple (lentes ópticos, prótesis, etc.). Los beneficios pactados no […]
  • Bono - Es un documento personal e intransferible emitido por la Isapre como medio de pago para atenciones de salud en prestadores en convenio.
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  • CAEC - La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio que está incluido en el costo de tu plan de salud y que tiene como objetivo aumentar tu cobertura en atenciones hospitalarias, con el fin de protegerte frente a enfermedades de alto costo. Se considera a una enfermedad como catastrófica, cuando los montos a cancelar […]
  • Canasta GES - Conjunto de exámenes, medicamentos, consultas médicas y hospitalizaciones definidas por ley para cada enfermedad GES (Garantías Explícitas de Salud).
  • Carga Legal - Son aquellas personas por las cuáles se percibe el pago o se tiene derecho a la asignación familiar. Este tipo de cargas debe ingresar obligatoriamente al plan de salud del titular.
  • Carga Médica - Son aquellas personas que, sin ser cargas legales, son incluidas por el cotizante en el contrato de salud. Por no ser una carga legal, la Isapre tiene la facultad de aceptarla o no dentro de la cobertura de un plan de salud.
  • Cargas - Son las personas que incluyes en tu contrato de salud para que puedan acceder a los beneficios y coberturas de la Isapre. 
  • Carta de adecuación - La carta de adecuación es una comunicación dirigida a los afiliados en la que damos a conocer eventuales cambios en el precio base de los planes de salud, según lo autoriza la ley vigente.
  • Carta de resolución médica - Es una carta certificada en la cual se especifica la resolución de tu licencia médica.
  • Cobertura - Es el porcentaje que cubre la Isapre sobre el valor total de una atención médica. Por ejemplo, si tu cobertura en cierta atención es de un 80%, la Isapre pagará ese porcentaje y te corresponderá a ti solamente el 20% restante (copago). Este porcentaje varía según el plan y tipo de atención.
  • COMPIN - Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez. Es la entidad encargada de evaluar, constatar, declarar y certificar el estado de salud de los trabajadores y demás beneficiarios. Regula los reclamos por modificación o rechazo de licencias médicas o desacuerdos del monto de Subsidio por Incapacidad Laboral.
  • Contrato de salud - Es el acuerdo entre una Isapre y una persona que desea afiliarse a ella. Se expresa mediante un instrumento formal donde se establecen los derechos, las obligaciones, los beneficios y el precio.
  • Convenios Médicos - Red de prestadores (centros médicos, clínicas, laboratorios) con los que la Isapre tiene convenio y en los cuales puedes obtener diversos beneficios.
  • Copago - Es el pago que tienes que realizar por el porcentaje que no te cubre tu plan de salud. Por ejemplo, si tu cobertura en cierta atención es de un 80%, tu copago será el 20% restante.
  • Copago fijo - Es cuando se fija un porcentaje de copago para ciertas prestaciones de salud y este no depende de tu plan contratado.
  • Cotización adicional voluntaria - Corresponde a un aporte voluntario del afiliado, por sobre su cotización legal, para acceder de esta forma a un plan de mayor costo o a mejores beneficios.
  • Cotización legal obligatoria - Es la cotización mínima que se debe descontar a todo trabajador para financiar prestaciones de salud. Corresponde a un 7% de la remuneración imponible.
  • Cotización mal enterada - Se trata de una cotización que no le corresponde a la Isapre. Puede ocurrir, por ejemplo, cuando un empleador realiza al pago a la Isapre después de que el afiliado se haya ido de ésta, o cuando se realiza el pago de una cotización de un afiliado que recién ingresa a la Isapre y aún […]
  • Cotización pactada - Corresponde al precio del plan de salud contratado por el afiliado.
  • Cotización pagada - Corresponde al pago de la cotización pagada, lo cual normalmente es realizado por el empleador.
  • Cotizante - Es el Afiliado Titular, es decir, quien tiene contratado el plan de salud y realiza el pago de las cotizaciones. 
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  • Declaración Personal de Salud (D.P.S.) - Es el documento parte del contrato de salud en donde debes consignar verazmente todas las enfermedades o patologías, cirugías, secuelas de accidentes, malformaciones o embarazos, tanto tuyas como de tus cargas beneficiarias, diagnosticadas médicamente con anterioridad a la firma del contrato.
  • Deducible CAEC - Es la suma de los copagos que debes acumular para tener derecho a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. El deducible debe ser siempre pagado por ti.
  • Deducible GES - El deducible GES equivale a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con un tope anual de UF 122 por evento. En caso de existir más de un evento dentro del grupo de beneficiarios incluidos en el plan de salud, se considerarán 43 cotizaciones mensuales, con un tope anual de UF 181.
  • Desafiliación - Es cuando se da término a tu contrato de salud.
  • Desahucio - Es la facultad de poner término al contrato de salud, ante el incumplimiento de alguna de las obligaciones indicadas en las condiciones generales.
  • Día Cama - Es el uso de la infraestructura de una habitación y cama en una clínica u hospital. Por ejemplo, si estuviste hospitalizado en una clínica durante 4 días, hiciste uso de 4 “días cama”.
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  • Enfermedad Catastrófica - Se entiende por enfermedad catastrófica aquella situación en que un paciente se ve enfrentado a una enfermedad cuyo costo representa para él un valor que supera su capacidad de financiamiento.
  • Excedentes - Los excedentes se generan cuando tu cotización obligatoria destinada legalmente para salud (7%) es mayor al precio que pagas por tu plan.
  • Excesos - Los excesos son una “sobrecotización” que se producen cuando la cotización pagada es mayor al precio pactado por tu plan con la Isapre y al mismo tiempo es mayor a la cotización legal obligatoria, tu 7%.
  • Exclusiones - Corresponde a las prestaciones médicas que la ley no autoriza a las Isapres a cubrir.
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  • GES - El GES (Garantías Explícitas de Salud) es un beneficio que tiene como objetivo asegurarte acceso, calidad, oportunidad y protección financiera en caso de que requieras atención por cualquiera de los 85 problemas de salud incluidos en el programa.
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  • I-Med - Sistema digital que conecta a los prestadores (clínicas y centros médicos) con la Isapre y los empleadores. Si el prestador cuenta con este sistema, la compra de bonos, la emisión de licencias y otros trámites se hacen a través de huella digital de manera más rápida y sencilla.
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  • Ley de Urgencia - Ley que establece que no te pueden exigir ningún documento o pago antes de atenderte por una urgencia médica, es decir, se te cobrará después de que te encuentres estabilizado.
  • Licencia Maternal - Corresponde a una licencia entregada a mujeres para su periodo de pre y post natal.
  • Licencia Médica - La licencia médica es un documento legal que emite un médico, dentista o matrona para justificar la ausencia a tu trabajo por el tiempo que el especialista estime necesario a causa de un problema de salud que te impida realizar tus funciones laborales. 
  • Licencia por Hijo Menor de un Año - Corresponde a un permiso que otorga un médico pediatra y que tiene el trabajador de ausentarse o reducir su jornada laboral con el objetivo de cuidar la recuperación de la salud de un hijo mejor de 1 año.
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  • Oferta Libre Elección - Son todos los prestadores que no aparecen mencionados en la Oferta Preferente de tu plan de salud. Si vas a un prestador mencionado en la Libre Elección, por lo general, la cobertura será más baja. 
  • Oferta Preferente - Son los prestadores que se mencionan en la Oferta Preferente del plan de salud. Por lo general, ofrece mejores coberturas al atenderse en un determinado centro médico o clínica asociadas al plan.
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  • Periodo de carencia - Consiste en la no realización del pago de los tres primeros días de licencia, es decir, el pago se efectúa a partir del cuarto día, en licencias menores o iguales a 10 días, lo que no ocurre respecto de las licencias superiores a 11 días, en las cuales se otorga la totalidad del pago desde […]
  • Peritaje - Citación desde la Isapre que se utiliza para evaluar técnica y médicamente el estado de salud del afiliado para justificar el pronunciamiento acerca de la licencia médica vigente al momento de la entrevista peritada y por periodos de hasta 60 días posteriores.
  • Plan Compensado - Es un tipo de plan financiado por más de una persona, ambos cotizantes de la Isapre y donde uno aporta parte de su cotización al otro con el objeto de mejorar los beneficios. 
  • Plan Preventivo de Isapres - El Plan Preventivo de Isapres (PPI) busca detectar a tiempo enfermedades o condiciones de salud que puedan ser prevenidas, mediante cuestionarios, exámenes de laboratorio y/o de evaluación física. 
  • Porcentaje de cobertura - Es el porcentaje del costo de la atención médica que está cubierta por tu plan de salud. En palabras simples, es lo que paga la Isapre, siendo el porcentaje restante lo tienes que pagar tú (copago). 
  • Precio Base - Monto en UF, al cual se le suman otros factores para llegar al precio final a pagar por un plan de salud (cotización pactada).
  • Preexistencia - Corresponde a cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido conocida por el afiliado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del o la beneficiario/a, en su caso.
  • Prestación de urgencia - Atención médica de urgencia impostergable, donde se encuentra en riesgo tu vida o la pérdida definitiva de la función de un órgano o una extremidad, y cuya atención debe ser inmediata.
  • Prestaciones - Todas las atenciones de salud que reciben los beneficiarios del contrato (consultas médicas, exámenes, procedimientos, hospitalizaciones, etc.).
  • Prestaciones ambulatorias - Tipo de atención médica que no requiere hospitalización, como por ejemplo: consultas médicas, exámenes de laboratorio, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, radiografías, radioterapia, quimioterapia, diálisis y cirugías ambulatorias.
  • Prestaciones hospitalarias - Son las atenciones médicas que contemplan un mayor grado de complejidad, por lo que requieren el uso de más de 4 horas de cama en una clínica u hospital.
  • Prestador - Profesional o establecimiento que entrega prestaciones de salud, tales como: médicos, kinesiólogos, consultorios, hospitales y clínicas, centros médicos, laboratorios y ambulancias.
  • Prestador Preferente - Profesionales médicos, clínicas, hospitales o institución de salud con coberturas y beneficios preferenciales para clientes con un determinado plan de salud.
  • Presupuesto Médico - Documento que indica los posibles costos de tu atención médica. Siempre es importante presupuestar antes de alguna hospitalización para que tengas una referencia respecto a los costos asociados a tu atención médica.
  • Programa de Atención Médica (PAM) - Documento en que se especifican las atenciones recibidas por el afiliado luego de una atención médica quirúrgica.
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  • Red CAEC - Corresponde a los prestadores definidos por la Isapre para ofrecer la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
  • Red GES - Corresponde a los prestadores definidos por la Isapre para ofrecer la cobertura de las Garantías Explícitas de Salud (GES). 
  • Reembolso - Es la devolución de dinero que te realiza la Isapre luego de tener una atención médica y hayas pagado la totalidad del precio de la atención. Este pago (devolución de dinero) es por la cantidad porcentual que cubre la Isapre en dicha prestación médica.
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  • Siniestralidad - Porcentaje de los ingresos que la Isapre destina al pago de prestaciones de salud, licencias médicas y otros gastos en que incurren los afiliados.
  • Subsidio por Incapacidad Laboral - Corresponde al pago de la licencia médica que realiza la Isapre.
  • Subsidio Postnatal - Corresponde a un subsidio maternal para  los 84 días siguientes al nacimiento del bebé. Es responsabilidad del médico tratante o matrona emitir la licencia, la que debe presentarse al empleador.
  • Subsidio Prenatal - Es un subsidio maternal correspondiente a los 42 días anteriores al parto. Durante este período, la futura madre deja de trabajar y recibe el subsidio legal. La licencia debe ser otorgada por un médico obstetra o por una matrona.
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  • Tope de bonificación (por evento) - Es el monto máximo por evento que bonifica una Isapre para una prestación de acuerdo a lo pactado en el plan de salud. Puede expresarse en pesos ($), en Unidades de Fomento (UF) o en Veces Arancel.
  • Tope de bonificación anual - Es el monto máximo que se bonifica para una prestación de acuerdo a lo pactado en el plan de salud contratado dentro del período de un año.
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  • Urgencia Médica - Situación de salud puntual, de urgencia impostergable, donde se encuentra en riesgo tu vida o la pérdida definitiva de la función de un órgano o una extremidad, y cuya atención debe ser inmediata.
v
  • Veces Arancel - Es el número por el que se multiplica el arancel para calcular la cobertura de una atención médica.